Geschäftsstelle der Biberhausen-Stiftung

[Al "Snake" Smearlapp]

Formblatt I/2017

Antrag auf Aufnahme als Fördermitglied

Ich,


Name: .......................................................

wohnhaft: ...................................................

bin ein aufrechter Aquatropolitaner / eine aufrechte Aquatropolitanerin
(Nichtzutreffendes streichen) und beantrage hiermit die Aufnahme als Fördermitglied in die Biberhausen-Stiftung i.Gr.

zum ...........................

Ich verpflichte mich monatlich eine nicht registrierte Muschelmark als meinen Beitrag auf der Zahlstelle der Biberhausen-Stiftung einzuzahlen.

........................, den ................
(Ort) ---------------------------- (Datum)

............................................
(Unterschrift)